省醫保局掛牌一周年 做全省參保人的“代言人”

2019-10-28 來源:工人在線
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  醫保局工作人員走進社區,為群眾開展醫保政策宣傳。省醫保局供圖

  10月25日,廣東省醫療保障局正式掛牌成立一周年。

  成立一年來,廣東省醫療保障局以維護全省1億多參保人的切身利益為己任,進一步統籌設計更加公平、可持續發展的醫療保障制度,提供更加便捷可及的醫療保障公共服務,推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”,為人民群眾提供了更高水平的健康保障。

   提待遇??為貧困人口構筑三重醫療保障網

    低保戶李先生因急性髓系白血病、重癥肺炎等疾病,一年來8次轉到外地住院,住院醫療總費用達60.6萬元,但最后經過基本醫保、大病保險、醫療救助及大病“二次救助”報銷,他個人僅需負擔28547.49元,實際報銷比例達95.29%。

  李先生的例子是廣東貧困人口“大病有保障”的一個縮影。成立以來,省醫保局出臺了多項政策,為貧困人口構筑起“基本醫療保險、大病保險、醫療救助”三重醫療保障網。

  如今,廣東困難群眾特別是建檔立卡貧困人口在基本醫保、大病保險和醫療救助的總體報銷水平達到90%左右。

  通過基本醫保和醫療救助制度的“加法改革”,省醫保局實現了精準扶貧的“乘數效應”。省醫保局成立一年來,廣東醫療救助金支出20.52億元,共救助困難群眾203萬人次。

  省醫保局成立一年來,全民醫保待遇穩中有升,基本醫療保險待遇支出1530億元,享受待遇人次超過3.21億人次。

  省醫療保障局黨組書記、局長肖學介紹,一年來全省職工醫保和居民醫保政策范圍內報銷比例繼續穩定在87%、76%,大病保險政策范圍內支付比例提高至不低于60%,困難人員住院醫療費用救助比例不低于80%,對特困供養人員救助比例達到100%。

  此外,居民醫保各級財政補助資金提高到每人每年520元,個人繳費達到每人每年250元。目前,全省所有地市均已開展門診慢性病保障工作,平均保障慢病病種超過28種,不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

  截至今年第三季度,全省基本醫保參保人數為1.06億人,總體參保人數繼續位居全國第一?;踞t療保險統籌基金累計結余穩步上升,抗風險能力顯著增強。

   降藥費??參保人可報銷抗癌藥擴大到115種

    通過職能整合,省醫保局組建成立后,實現了“一個部門管醫?!?。作為廣大參保人的“代言人”和利益維護者,省醫保局發揮“團購”優勢,通過藥品集團采購、將抗癌藥納入醫保等措施,進一步降低患者用藥負擔。

  成立以后,省醫保局全力推進藥品集團采購及“4+7”城市藥品聯合采購試點工作。目前,全省所有公立醫療機構以市為單位自主選擇省、廣州、深圳三個交易平臺開展藥品集團采購。

  今年前三季度,全省共集團采購藥品672億元,其中省平臺464億元,廣州平臺108億元,深圳平臺100億元。

  針對短缺藥品、急搶救藥品、婦兒??扑幤芬约暗蛢r藥品,省、廣州和深圳三個平臺分別通過實行分類采購、委托議價、預購儲備等措施,保障特殊藥品的供應,滿足醫療機構用藥需求。

  廣州、深圳兩市也是國家藥品集中采購“4+7”試點城市。肖學介紹,目前兩市試點工作進展態勢良好,25個中選品種藥價平均降幅59%,有效減輕了老百姓醫藥費用負擔。

  省醫保局還致力于為老百姓送上“民生禮包”。剛掛牌成立不久,省醫保局就發出一號文,將阿扎胞苷等17種國家談判抗癌藥品納入我省醫保藥品目錄,我省參保人可報銷抗癌藥擴大到115種。

  列入我省醫保目錄的國家17種談判抗癌藥品,通過省、廣州和深圳三個藥品采購平臺實行直接掛網采購。截至6月30日,我省醫療機構實際成交金額2.06億元。政策實施一年來,我省共采購藥品超過6.09億元,超過5萬人次享受報銷待遇。

   增便利??全省醫保異地就醫“一站式”結算全覆蓋

    “異地醫??梢月摼W直接結算,我再也不用帶著錢和發票跑來跑去了?!辈痪们?,在廣東省人民醫院辦理出院結算時,來自海南三亞的54歲冠心病患者梁阿姨直呼“太方便了”。

  成立一年來,省醫保局全面推進省內和跨省異地就醫住院費用“一站式”結算,解決異地就醫醫保結算的“墊資”和報銷“跑腿”難題。

  今年9月20日,廣東實現全省醫療保障異地就醫“一站式”直接結算全覆蓋。參保人在參保地醫保經辦機構備案后,可在任一異地定點醫療機構住院就醫,出院后只需支付需由個人負擔的費用,醫保報銷費用由醫保經辦部門與醫療機構結算,無需參保人墊付。參保人可以通過“廣東醫療保障”微信公眾號查找所在地區的異地就醫備案管理便捷路徑,網上辦理備案手續。

  更方便的是,貧困大病患者在本地聯網定點醫院住院實行先診療后付費,取消農村貧困患者住院押金,醫療費用由醫療機構墊付并與醫保、救助經辦管理機構直接結算,貧困患者只需在出院時支付醫療費用的自付部分。

  肖學介紹,目前,我省異地就醫直接結算工作,不但覆蓋醫療保障所有項目,實現了基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算,還覆蓋了所有參保人群,將外出農民工和外來就業創業人員全部納入異地就醫直接結算范圍。目前,全省每個縣(區)至少有1家跨省異地就醫定點醫療機構。

  截至2019年9月30日,廣東省內異地就醫共上線醫療機構1056家,直接結算282.67萬人次,直接結算醫療費用649.68億元;在跨省異地就醫方面,廣東共上線醫療機構1084家。

  作為就醫地,廣東直接結算41.42萬人次,直接結算醫療費用91.95億元;作為參保地,廣東直接結算3.33萬人次,直接結算醫療費用7.27億元。

   促改革??推動“三醫聯動”改革

    醫療、醫保、醫藥之間的“三醫聯動”改革關系著深化醫改全局。職能整合后,省醫療保障局全面參與醫療服務的定價、采購和支付,在醫改中發揮著更加重要的作用。

  成立一年來,省醫保局大膽探索,穩步推進各項醫療保障制度改革。在率先建立全省按病種分值付費制度的基礎上,9月初,廣東省醫保局印發按病種分值付費工作指南,全面梳理按病種分值付費理論和實踐經驗,收錄常見病種數8512個(包含基層病種數831個),指導地市完善按病種分值付費,合理調整病種、分值和醫院系數,充分調節醫療服務行為,引導醫療資源合理配置,為全國基本醫療保險支付方式改革提供了實踐樣本。

  在省醫保局指導下,自今年7月1日起,常住珠海市橫琴新區的澳門居民符合條件可參加珠海市基本醫療保險。這一舉措為澳門居民來橫琴學習、就業、創業、生活提供便利和保障,也為內地與港澳地區醫保政策體系銜接發展提供了借鑒。

  省醫保局還全力推進基本醫保省級統籌,起草制定了相關實施方案與基金管理暫行辦法,全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施,并同步修訂廣東省職工生育保險規定,確保參保群眾生育待遇不受影響。

  在進一步全面深化醫療保障制度自身改革的同時,省醫療保障局更加注重“三醫聯動”改革,協同推進醫療衛生等相關領域改革。

  10月16日,廣東省政府發布實施方案,全面啟動縣域醫聯體建設。在這一增強基層醫療服務能力的重要舉措中,醫保支付方式改革扮演著重要的角色。

  今年7月,省醫保局在陽江市陽西縣開展緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點,專門出臺了“6+1”政策體系,即6項政策措施加一個負面清單,形成支持緊密型縣域醫共體建設的政策體系。

  “我們希望陽西縣在試點實踐過程中探索出一條新路,形成陽西模式,為全省醫共體建設提供可復制、可推廣的經驗?!毙W說。

  保安全??守護好人民群眾的“救命錢”

    醫?;鹗抢习傩盏摹熬让X”,是醫保事業的“生命線”,事關群眾的健康福祉和社會和諧穩定。省醫保局成立以來,把強化醫?;鸨O管作為首要政治任務,多措并舉嚴厲打擊欺詐騙保行為,嚴防醫?;稹芭苊暗温?。

  截至今年9月,廣東有19個市建設了醫保智能監控審核系統,其余2個市也將建設任務納入今年重點工作計劃;19個市引入第三方服務參與基金監管,6市建立了醫保醫師庫,2市實施了醫?!昂诿麊巍敝贫?。

  對于騙保問題,省醫保局“重拳出擊”,全面開展打擊欺詐騙保專項檢查。結合我省全面推行按病種分值付費的實際,省醫保局利用智能監控等信息化手段,線上篩查和線下現場檢查相結合,提高檢查工作的效率。

  2019年4月開展打擊欺詐騙保專項治理行動以來,共檢查定點醫療機構6276家、定點藥店14328家,檢查覆蓋率分別為67.8%和54.43%;處理違規機構數1987家,處罰金額4373.55萬元。

  打擊騙保,重在預防。省醫保局還組織開展了“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳,通過省市聯動現場宣傳咨詢、全媒體集中覆蓋、公交移動宣傳、主題文藝晚會等多種形式,使宣傳日?;?、生活化,初步構建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會共識。

  肖學介紹,下一步,省醫保局將堅持以人民健康為中心,強化醫療保障基金管理,完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度,全面推進生育保險和職工醫保合并實施;研究推進醫療保障省級統籌工作,均衡參保人繳費和待遇水平,讓參保人跨市異地就醫結算與醫保關系轉移接續更加便利;積極推進全省藥品集團采購改革,完善醫療服務價格管理和按病種分值付費改革,大力推進醫保結算方式改革,促進“三醫聯動”,持續推進全民醫療保障體系高效運行,不斷提高人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。(來源:南方日報 作者:李秀婷 朱曉楓 王宇丹)


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